Réforme de l'assurance maladie en Allemagne : vives critiques après le passage du paquet d'économies

Devant le Bundestag, Nina Warken a défendu son projet en déclarant : « Wir wollen künftig mit dem Geld auskommen, das wir haben, und nur noch das bezahlen, was nutzt. » Elle a ajouté qu'« alle Beteiligten im Gesundheitswesen leisten einen Beitrag, denn alle profitieren auch langfristig von einer nachhaltigen Finanzierung ». Selon la ministre, sans réforme, une hausse des cotisations d'environ un point de pourcentage menacerait dès 2027.

Le contenu de la réforme

Le paquet prévoit des freins aux dépenses pour les cabinets médicaux, les hôpitaux, les pharmacies et l'industrie pharmaceutique, ainsi qu'une augmentation des participations financières des assurés pour les médicaments et un durcissement des conditions de la co-assurance gratuite des conjoints. La réforme comprend également la suppression de la rémunération minimale pour les psychothérapeutes et le plafonnement du budget alloué aux séances.

Le maire de Hambourg, Peter Tschentscher (SPD), a immédiatement condamné le texte. Il l'a qualifié d'erreur du gouvernement fédéral et regretté qu'il n'ait pas été corrigé. « Die hätten wir gern korrigiert », a-t-il confié à la Deutsche Presse-Agentur. Le dirigeant social-démocrate a déploré que la motion hambourgeoise visant à convoquer la commission de médiation (Vermittlungsausschuss) n'ait pas obtenu la majorité au Bundesrat.

Hambourg et le SPD en première ligne de la contestation

Tschentscher a par ailleurs accusé le gouvernement fédéral, issu de la coalition noire-rouge (CDU/CSU et SPD), de distribuer des « Steuergeschenke aus der Gießkanne » – des cadeaux fiscaux au pistolet d'arrosage – tout en laissant les coûts retomber exclusivement sur les assurés. « Das sind hohe Milliardenbeträge, die ausschließlich den Versicherten zur Last fallen », a-t-il souligné. Il a aussi critiqué la politique fiscale et financière « verfehlt » de la coalition Schwarz-Rot.

Le président du Deutscher Landkreistag (Association des arrondissements allemands), Achim Brötel, a mis en garde contre de nouvelles difficultés pour les hôpitaux. Dans une interview aux journaux du Funke Mediengruppe, il a déclaré que les établissements de soins seraient confrontés à « zusätzliche Belastungen » en 2027, alors que les communes et les villes doivent déjà dépenser aujourd'hui des milliards d'euros pour éviter la faillite de leurs cliniques. Brötel a regretté que le Bundesrat n'ait pas eu « Kraft und Mut » pour défendre les intérêts des Länder et des communes, au moins dans le cadre de la commission de médiation.

Médecins généralistes : vers des « programmes massifs de réduction »

Du côté des médecins généralistes, la critique est tout aussi sévère. Le président fédéral du Hausärztinnen- und Hausärzteverband, Markus Blumenthal-Beier, a déclaré sur Deutschlandfunk : « Wir werden jetzt massive Kürzungsprogramme in den Praxen fahren. » Il a qualifié le projet de « kein faires Kürzungsprogramm », estimant que le secteur ambulatoire et les cliniques étaient particulièrement touchés, tandis que l'industrie pharmaceutique et les caisses d'assurance maladie étaient insuffisamment mises à contribution.

Blumenthal-Beier a souligné que les généralistes étaient « sehr enttäuscht von der Bundesregierung und dem Gesundheitsministerium ». Il a notamment relevé que les coûts considérablement accrus pour les loyers et le personnel ne seraient pas compensés, et que le plafonnement de la rémunération entraînerait des « deutliche Abschläge » pour les médecins qui accueillent des patients au-delà de leur budget. Il a critiqué une loi « nicht gerecht und auch handwerklich schlecht gemacht ».

Le responsable syndical a ajouté que certains cabinets avaient déjà gelé tout recrutement et toute extension en raison du projet de loi : « Es gebe bereits Praxen, die schon aufgrund des Gesetzentwurfes jegliche Einstellungen und Praxiserweiterungen auf Eis gelegt hätten. » Il a prédit « massive Versorgungsprobleme in dünn besiedelten Regionen » et rapporté que de nombreux médecins généralistes de 63 ans déclarent : « Wenn das kommt, da habe ich die Schnauze voll. »

Le président du Deutscher Landkreistag, Achim Brötel, a également averti qu'un plafonnement forfaitaire de la rémunération dans les services d'urgence conduirait à des « strukturelle Finanzierungslücken » et dégraderait sensiblement la couverture sur l'ensemble du territoire. Les critiques formulées par l'association des communes rejoignent celles des médecins sur le risque d'une dégradation de l'offre de soins.

Les caisses d'assurance maladie divisées

Le gouvernement fédéral a fait des concessions financières aux Länder, en prévoyant 450 millions d'euros pour les hôpitaux et 100 millions d'euros pour les hôpitaux universitaires, selon Nina Warken. Andreas Storm, directeur de la caisse DAK-Gesundheit, a toutefois estimé que ces concessions aux Länder creusaient un nouveau déficit de 550 millions d'euros à la charge des caisses d'assurance maladie légales.

Storm a néanmoins reconnu que le paquet constituait les « weitreichendsten Sparmaßnahmen der vergangenen Jahre » et une « Trendwende zur finanziellen Konsolidierung ». Il a néanmoins ajouté : « Damit stellt die Bundesregierung ihr eigenes Ziel der Beitragsstabilität ab 2027 jetzt noch einmal selbst infrage. » Pour lui, les concessions accordées fragilisent l'objectif affiché de stabilité des cotisations à partir de 2027.

Les psychothérapeutes craignent une crise des vocations

Les psychothérapeutes ont également fait part de leur vive inquiétude, en particulier en Saxe-Anhalt où toutes les factions du Landtag – CDU, SPD, FDP, Verts, Linke, AfD et BSW – ont conjointement dénoncé les coupes prévues. Tobias Krull, porte-parole de la CDU au Landtag de Saxe-Anhalt pour les questions de politique sociale, a averti que les futurs psychothérapeutes pourraient renoncer à s'installer en libéral ou ne soigner que des patients privés. Le projet prévoit en effet la suppression de la rémunération minimale des psychothérapeutes, le plafonnement du budget des séances et la fin de l'« Angemessenheitsprüfung ».

Lisa Marie Hubbe, présidente régionale en Saxe-Anhalt de la Deutsche Psychotherapeuten Vereinigung (DptV), a déclaré : « Unter unseren psychotherapeutischen Kollegen erleben wir eine Ohnmacht, Besorgnis und große Unsicherheiten. » Elle a ajouté que les praticiens ne pouvaient plus planifier économiquement leur activité, faute de base légale garantissant leur rémunération fixe. Kristin Ackermann, qui dirige un cabinet de psychothérapie à Gardelegen depuis 2015, a résumé la situation en déclarant : « Meine Praxis wird damit weiter unter Druck geraten und Druck ist keine gute Voraussetzung, um zu arbeiten. »

Julia Rasp, jeune psychothérapeute pour enfants et adolescents à Halle (Saale) ayant récemment terminé sa formation, a confié : « Ich dachte eigentlich nach der Ausbildung gibt's endlich Sicherheit und darauf hab ich mich auch gefreut. Und jetzt ist es irgendwie erstmal unklar, was in der Zukunft passiert. » Dans la même région, les patients attendent actuellement en moyenne six à douze mois avant le début d'un traitement psychothérapeutique, et jusqu'à un an et demi pour les enfants et adolescents.

Le paquet a été approuvé vendredi par le Bundestag avec le soutien de la coalition noire-rouge. Tous les députés de Die Linke et de l'AfD ont voté contre, tout comme plusieurs élus sociaux-démocrates, dont Martin Kröber, et la députée Verts Steffi Lemke. Au Bundesrat, la motion présentée par Hambourg pour convoquer la commission de médiation n'a pas obtenu la majorité requise, ce qui a ouvert la voie à l'adoption définitive du texte. Les députés CDU de Saxe-Anhalt ont en revanche voté unanimement en faveur du paquet, malgré les critiques venues de leur propre Land.

Selon les données factuelles rassemblées par plusieurs médias allemands, la réforme doit désormais entrer en vigueur progressivement afin d'alléger les dépenses croissantes de l'assurance maladie légale en 2027. Reste à savoir si les craintes exprimées par les médecins de ville, les communes, les caisses et les psychothérapeutes se traduiront, comme ils le redoutent, par des fermetures de cabinets, des coupes dans les investissements et une aggravation des délais d'attente pour les patients.